Латеральная нестабильность голеностопного сустава, пластика аутосухожилием нежной мышцы
Латеральная нестабильность голеностопного сустава как следствие "растяжения голеностопа", "подворачивания голеностопа", по прежнему остаётся крайне недооценённой и актуальной проблемой травматологии. Ниже рассмотрим пример обращения пациента с данной проблемой, которая при первичном обращении не была диагностирована (что встречается практически в 100% случаев).
Клинический пример лечения застарелого разрыва передней таранно-малоберцовой связки, пяточно-малоберцовой связки правого голеностопного сустава у пациентки П.38 лет.
История неоднократных травм голеностопного сустава на протяжении более 10 лет, в среднем 2-3 раза в год подворачивает ногу, после чего наблюдается в травмпункте в связи с болями в голеностопном суставе. Обратилась к нам в клинику из-за того что после последнего эпизода подворачивания стопы боль держалась дольше обычного, и была более интенсивной. На стандартных рентгенограммах – без патологии.
На этом этапе пациентка лечилась по стандартному сценарию «растяжение голеностопа». Носила ортез, мазала голеностоп вольтареном и лиотоном, разгружала его при помощи трости. Но в связи с длительно сохраняющимся болевым синдромом было выполнено МРТ, при котором диагностирован застарелый разрыв передней таранно-малоберцовой связки, пяточно-малоберцовой связки правого голеностопного сустава, контузионное повреждение латеральных отделов таранной кости.
Для подтверждения механической нестабильности выполнены стресс-рентгенограммы голеностопного сустава с «варус-стресс тестом» и «тестом переднего выдвижного ящика». Критериями для постановки диагноза нестабильности является ангуляция таранной кости в коронарной плоскости более 4 градусов и смещение таранной кости кпереди в сагиттальной плоскости на 4 мм, или разница с контрлатеральной стороной в 2 градуса и 2 мм соответственно.
Если с варус-стресс тестом всё очень наглядно, оценивать передний выдвижной ящик рентгенологически чуть сложнее. Для этого можно либо обозначить центр купола таранной кости и встречной суставной поверхности большеберцовой кости точками и сравнивать расстояние между ними с или без нагрузки в задне-переднем направлении, либо использовать в качестве вспомогательного ориентира тень медиальной лодыжки и расстояние от неё до начала шейки таранной кости.
Учитывая историю неоднократных травм, клиническую и рентгенологическую картину антеролатеральной нестабильности голеностопного сустава принято решение о проведении пластики латерального связочного комплекса аутосухожилием нежной мышцы.
В данном случае выбор хирургического вмешательства шёл между стандартной процедурой Бростром в модификации Голда или пластикой аутосухожилием. Так как ранее пациентке оперативные вмешательства не выполнялись, можно было попробовать стандартную операцию по методике Бростром, а пластику оставить в качестве «запасного метода». Но для получения более стабильной конструкции учитывая выраженность нестабильности, длительную историю заболевания, наличие контузионного повреждения купола таранной кости было принято решение о проведении пластики с использованием аутотрансплантата нежной мышцы.
В настоящее время существует 2 основных методики проведения трансплантата через малоберцовую кость. Либо делается 2 канала диаметром соответствующие трансплантату и образующие острый угол, либо делается один канал большего диаметра в который вставляется сложенный вдвое трансплантат. При этом фиксация в малоберцовой кости в первом случае осуществляется при помощи биотенодезных винтов, во втором случае фиксация происходит за счёт титановой пуговицы. Фиксация на таранной и пяточной кости в обоих случаях идентичная при помощи биотенодезных винтов.
Данная методика может быть реализована как открыто, так и артроскопически. Плюсом открытого метода является возможность аугментации за счёт остатков собственной ПМБС и ПТМБС а также дополнительно может быть использован ретинакулум, хотя необходимости при такой жёсткой фиксации в этом обычно нет. Плюсом артроскопической техники является как обычно малоинвазивность, хотя в этом случае она очень условная – по сути всё равно делается 4 доступа, просто один из них меньшего размера, чем при открытом методе (1 см вместо 3см) при этом технически это намного сложнее, но ради искусства можно сделать и так.
Операция начинается с диагностической и санационной артроскопии голеностопного сустава, при которой дополнительно оценивается степень нестабильности, а главное выявляются и устраняются сопутсвующие повреждения суставного хряща таранной кости, синовиальная гипертрофия и прочие внутрисуставные проблемы.
После подтверждения нестабильности и устранения разрастаний синовиальной и рубцовой ткани переходим к этапу забора аутотрансплантата и его подготовки к последующей трансплантации. У транспланатата 2 плеча, сложенная вдвое часть погружается в канал малоберцовой кости, а «рукава» фиксируются в каналах таранной и пяточной кости соответсвенно в месте прикрепления передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок.
После подготовки транспланата выполняется продольный доступ в проекции апекса латеральной лодыжки, из которого выделяется передняя таранно-малоберцовая связка, чаще всего она бывает частично замещена рубцом в зоне прикрепления к малоберцовой кости, её желательно сохранить, прошить, и потом произвести аугментацию пластики её остатками, что будет способствовать скорейшему восстановлению проприорецепции, и вообще сделает такое восстановление возможным. Первый этап – проводим пуговичный фиксатор (в нашем случае Tight rope Arthrex) через канал в малоберцовой кости. Канал делается при помощи 2 канюлированных свёрел, 4 мм сверлом делается сквозной канал, для того чтобы через него могла пройти пуговица. Второе сверло соответсвует по диаметру сложенному вдвое транспланатау, обычно это 5 или 6 мм и этот канал заканчивается слепо на глубине 2 см, для жёсткой фиксации трансплантата после затягивания нитей на пуговчатом фиксаторе.
Проведены нити, мы видим пуговчатый фиксатор с дистальной стороны канала.
Пуговица проведена на заднюю поверхность малоберцовой кости, трансплантат частично (на 1 см) погружен в канал. Запас в 1 см оставляем для того, чтобы после фиксации остальных частей трансплантата можно было бы ещё его натянуть если это потребуется.
ПМС проходит под сухожилиями малоберцовых мышц, которые нежелательно избыточно травмировать, поэтому мы предпочитаем проводить эту часть трансплантата полузакрыто. После визуализации проксимальной части сухожилия и малоберцовых сухожилий, под последними проводится сосудистый зажим в направлении места прикрепления пяточно-малоберцовой связки, над кончиком зажима делается небольшой продольный доступ около 1 см, из которого тупо обнажается место прикрепления ПМС к пяточной кости, где и производится рефиксация.
Только на этом этапе определяется окончательная длина рукавов трансплантата. Она вычисляется путём прикладывания трансплантата к нативному месту прикрепдения, или к месту где выполнен канал для его фиксации, + 2 см на погружение в этот канал. Концы сухожилия обрезаются на нужной длине и прошиваются.
Для окончательной фиксации могут быть использованы биотенодезные винты из полимолочной кислоты или высокопрочного медицинского пластика. Мы использовали винты из пластика Swive Lock 5.5 мм. При этом канал в плотной таранной кости мы делаем сверлом такого же диаметра, а в более рыхлой пяточной кости, сверлом 5 мм.
Такие винты обеспечивают надёжную первичную фиксацию трансплантата и позволяют начать более раннюю реабилитацию, для достижения лучшего функционального результата.
Когда обе части трансплантата фиксированы осуществляется дозатягивание нитей на пуговчатом фиксаторе в нейтральном положении стопы. Оценка функциональной и механической стабильности сустава подтверждает адекватность натяжения.
На этой фотографии под остатками ПТМБС виден трансплантат. Культя собственного сухожилия подшивается поверх него к надкостнице малоберцовой кости.
Реабилитационный протокол стандартный для любой пластики связок голеностопного сустава 2 недели гипсовая иммобилизация в лонгете. Через 2 недели снятие швов и переход на Walker – пластиковый сапог. В нём разрешается осевая нагрузка, также начинаем восстановление пассивной и активной амплитуды сгибания-разгибания в голеностопном суставе.
Через 6 недель переходим к фазе закачки мышц голени, тренируем мышечный баланс и выносливость. Возобновление спортивных нагрузок не ранее 12 недель от операции.
Автор статьи:
Никифоров Дмитрий
Александрович
Врач травматолог-ортопед